Mońki. Szpital leczący bez bólu z bólem zadłużenia. Nagroda i premie bez przejrzystych zasad. Raport z audytu za lata 2016-2019
Brak regulaminu pracy i niejasne zasady przyznawania nagród oraz premii, które rok temu wynosiły do 40 tys. zł. Ponadto wysokie koszty osobowe transportu własnego, obciążenie bloku operacyjnego dziennie przez tylko 1,5 h, zadłużenie sięgające prawie 18 mln złotych – tak audytorzy ocenili sytuację szpitalu w Mońkach za lata 2016-wrzesień 2019. Placówka od czerwca tego roku ma nowego dyrektora. Poprzedni, Jarosław Pokoleńczuk, został szefem szpitala wojewódzkiego w Łomży.
Sytuacja szpitala w Mońkach nie wyglądała zbyt różowo, dlatego zarząd powiatu zdecydował o zatrudnieniu firmy zewnętrznej, która mogłaby przeanalizować i zdiagnozować problemy związane nie tylko z system ochrony zdrowia w państwie, ale też zobaczyć jak wyglądało zarządzanie szpitalem – tłumaczy Błażej Buńkowski, starosta moniecki przesłanki zlecenia audytu.
Podkreśla, że rada powiatu jest organem tworzącym, a nie sterującym szpitalem monieckim.
- Jest on podmiotem, który ma dyrektora, kierowników, osoby, które odpowiadają za szereg procedur. Dlatego organ prowadzący bardzo chciał się przyjrzeć, jak wyglądała organizacja szpitala i jego zarządzania – wyjaśnia starosta.
Drugim powodem było to, że zarówno audyt, jak i program naprawczy były wymagane przez Bank Gospodarstwa Krajowego.
- To w tej instytucji widzieliśmy szansę na zaciągniecie kredytu restrukturyzacyjnego pozwalającego na spłacenie wszystkich zobowiązań zaległych szpitala, czyli jego oddłużenie przez samorząd i otwarcie nowego rozdziału. Kredyt miał nie tylko pozwolić na spłatę długów, ale też umożliwić potrzebne inwestycje, które mogłyby pozwolić na wprowadzenie elementów programu naprawczego – tłumaczy starosta.
Batalia o audyt
Wstępne przymiarki do audytu szpitala rozpoczęły się we wrześniu 2019 roku. Firma zewnętrzna miała przedstawić go do końca grudnia. Tak też się stało. Został złożony ostatniego dnia ubiegłego roku. Na biurko starosty, jak i dyrektora szpitala trafił na początku stycznia. Kosztował 40 590 złotych, a razem z programem naprawczym, który wpłynął do końca stycznia - 67 650 zł .
- Dyrektor Jarosław Pokoleńczuk po zapoznaniu się z nim zapowiedział zgłoszenie zastrzeżeń, bo nie zgadzał się z niektórymi zakresami zagadnień opisanymi przez audytorów. Miał do tego prawo jako szef jednostki kontrolowanej – dodaje starosta.
W międzyczasie, 7 stycznia jeden z mieszkańców – Cezary Gryko – zgłosił wniosek o udostępnienie wyników audytu w formie dostępu do informacji publicznej (opisał to na swoim profilu Facebookowym). Dostał odpowiedź odmowną.
- Nie utajniłem audytu – mówi starosta. - 14 stycznia zostały wysłane do audytorów uwagi wniesione przez dyrektora Pokoleńczuka. Odpowiedź na nie dostaliśmy od firmy audytującej 21 stycznia. Trzy dni później wszyscy radni powiatu otrzymali audyt. Łącznie z opinią prawną, że taki dokument nie powinien zostać udostępniony szerszej opinii publicznej w drodze dostępu do informacji publicznej.
Błażej Buńkowski tłumaczy, że firma audytująca stwierdziła, że ze względu na zakres wiedzy i umiejętności wykorzystanych przy prowadzeniu audytu nie jest możliwe uznanie go za informację publiczną.
- Przedstawili opinię prawną, że udostępnienie audytu w drodze dostępu do informacji publicznej byłoby niezgodne z umową zawartą z powiatem – wyjaśnia starosta. - Z drugiej strony dyrektor Pokoleńczuk przedstawił nam opinię prawną, według której audyt nie jest informacją publiczną w rozumieniu ustawy o dostępie do informacji publicznej. przedstawił nam opinię prawną, według której audyt nie jest informacją publiczną w rozumieniu ustawy o dostępie do informacji publicznej.
Cezary Gryko nie dał za wygraną i poszedł ze skargą do Samorządowego Kolegium Odwoławczego, które uchyliło decyzję starosty.
- Uchylenie decyzji dotyczyło trybu administracyjnego, a nie tego, czy to była informacja publiczna, czy też nie – mówi Błażej Buńkowski. - Można brnąć w dalsze sądowe procedury administracyjne i upierać się, że nie udostępnimy audytu. Jednak po ostatnich zmianach wolę, by każdy mieszkaniec, który zechce, dowiedział się o wynikach audytu.
Szpital prześwietlony
Zawiera on 266 strony. Audytorzy wskazali w nich plusy i minusy szpitala w Mońkach. Tych ostatnich było więcej. Na pierwszy rzut zwraca uwagę niekorzystne otoczenie, w którym działa placówka. Jest to regionie o dużym nasyceniu podmiotów leczniczych. Największymi konkurentami są: SP ZOZ w Knyszynie oraz Szpital Ogólny w Grajewie.
W badanym okresie wskaźnik wykorzystania łóżek w monieckim szpitalu wahał się. Jednak oceniając średnią miesięczną za trzy kwartały 2019 roku wartość ta była najniższa i wyniosła jedynie 58,82%. Z kolei w roku 2018 oddział rehabilitacyjny miał wskaźnik wykorzystania łóżek, który aż o blisko 18% przewyższał średnią (z roku 2017) dla województwa podlaskiego i o blisko 25% średnią dla Polski. Jednak wskaźnik obłożenia łóżek dla oddział położniczo-ginekologiczny (w roku 2018) był już rażąco niski – o 32% niższy od średniej wojewódzkiej i o 37% od średniej dla kraju, zaś dla części Noworodkowej o 48% niższy od średniej dla województwa i o 40% od średniej dla Polski (w roku 2017).
Audytorzy negatywnie ocenili spadającą liczbę porad i malejącą liczbę pacjentów zadeklarowanych do przyszpitalnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. I bardzo mała liczba porodów na oddziale położniczo-ginekologicznym (średniomiesięcznie 12 – według danych za 3 kwartały 2019 r.) oraz zmniejszającą się liczbę świadczeń.
- To poddaje zasadność funkcjonowania oddziału w obecnym kształcie – napisali audytorzy.
Ogromnym atutem za to jest posiadanie Regionalnego Centrum Leczenia Bólu oraz oddziału rehabilitacyjnego i zakładu rehabilitacji leczniczej oraz poradni żywieniowej, które działają bardzo prężnie. Plusem jest też posiadanie przez szpital nowoczesnego bloku operacyjnego. Ale i tu nie brakuje minusów. W godzinach normalnej ordynacji na bloku operacyjnym wykonywany jest średnio 1 zabieg, a dzienne obciążenie pracą sali operacyjnej wynosi 1 godzinę i 14 minut. Obsada składająca się z jednego zespołu operacyjnego jest obciążona pracą przy standardowych zabiegach w 35%.
Premie mało transparentne
Szpitalowi ciążą też wysokie koszty osobowe. Audytorzy wytknęli brak jasnych zasad przyznawania premii i nagród. W okresie od lipca do września 2019 r. w monieckim szpitalu premia ogółem wynosiła od 2 do 4 tys. złotych, natomiast nagrody od 14 do 26 tys. złotych miesięcznie.
Błażej Buńkowski uważa, że na pewno kilka kwestii dotyczących zarządzania mogło być przeprowadzonych bardziej zdecydowanie.
- Nie mniej sprawę wysokości nagród i premii w szpitalu należy widzieć w szerszym kontekście Sprawę wysokości nagród i premii w szpitalu należy widzieć w szerszym kontekście – tłumaczy starosta. - Z informacji rozpowszechnianych przez jednego z mieszkańców można wywnioskować, że mimo zadłużenia szpitala przyznawano nagrody nawet w kwocie 40 tys. zł. Tymczasem trzeba widzieć je w odniesieniu ogólnym. Jeśli mamy 400 pracowników w szpitalu, to ilu ich dostało?. Wszyscy, jeden? Trzeba byłoby się w głębić w zasady przyznawania tych nagród i doprecyzowanie regulaminu. Procedury te mogły być bardziej dookreślone. I to wykazał audyt. I zmiany nastąpiły jeszcze za bytności dyrektora Pokoleńczuka. Teraz będę bazował na opinii nowego dyrektora i jego rozwiązaniach.
Błażej Buńkowski zwraca uwagę na jeszcze jedną rzecz.
- Kwestię wynagrodzenia lekarzy, których tak na dobrą sprawę nie ma, dyktuje rynek. Gdy lekarz usłyszy jako maksymalną kwotę może zarobić za pracę zgodnie z regulaminem placówki, to od razu odpowiada, że za takie pieniądze nie będzie pracował, bo pójdzie do innego szpitala i dostanie dużo więcej. Być może była jakaś umowa dżentelmeńska między dyrektorem i lekarzem, że nagrodą dostanie wyrównanie do pensji. Mając na uwadze dobro pacjentów, dyrektor Pokoleńczuk kierował się zasadą, że lepiej za wszelką cenę utrzymać lekarza niż się go pozbyć. A w ostateczności ograniczyć funkcjonowanie szpitala – mówi starosta.
Ból narastającego zadłużenia
Audytorzy przyjrzeli się też zadłużeniu szpitala, którego wartość na przestrzeni badanego okresu wzrosła. Wartość zobowiązań długoterminowych i krótkoterminowych z 9,5 mln zł poszybowała do 17,7 mln zł. W tym wartość zadłużenia przeterminowanego wzrosła z 4,5 mln zł do 5,6 mln zł. By spłacać z obowiązania zaciągano nowe kredyty.
- Rolowanie zadłużenia nowymi kredytami nie jest rozsądne – przyznaje starosta. - Tylko że otwarcie linii kredytowej w instytucji finansowej to jedyny sposób, by szpital działał nadal. Bo żaden bank komercyjny nie udzieli szpitalowi pożyczki obrotowej na bieżące funkcjonowanie. Lepiej, żeby szpital dział, czy by miał wyłączone ogrzewanie? A może niezapłacone faktury za leki.? Z takimi dylematami borykają się w kraju nie tylko szpitale powiatowe.
Zwraca też uwagę, że sytuacja szpitali powiatowych jest praktycznie taka sama w naszym województwie.
- Szpital w sąsiedzkim Grajewie też zlecił audyty, by ocenić sytuację. A z tego, co wiem jest w równie złej sytuacji jak nasz – mówi Bartosz Buńkowski. - Ponadto mamy obowiązek opłacenia straty bieżącej, która jest generowana co roku, a która okazała się niekonstytucyjna. Bo to państwo powinno ją pokrywać. Sejm miał 18 miesięcy na zmianę przepisów, ale na razie nic z tym nie robi.
I dlatego szpital w Mońkach musimy wyłożyć kolejne 2 mln zł na stratę za 2019 rok.
- Wolałbym te pieniądze przeznaczyć na nowy sprzęt i remont szpitala niż pokrywać zobowiązania państwa. W takiej sytuacji jest większość szpitali. Bank Gospodarstwa Krajowego stwierdził, że nie ma możliwości poręczenia na majątku, na czym zależy samorządom. Bo jeśli straty bieżące, które nie da się zlikwidować z dnia na dzień, to będziemy musieli w naszym budżecie zarezerwować jeszcze milion złotych na spłatę raty kredytu restrukturyzacyjnego. Wtedy jako samorząd nie mamy żadnej możliwości rozwoju. Bo płacenie 3 mln zł tylko na służbę zdrowia to kolosalny wysiłek. Nie wiem, czy pracownicy nie musieliby wtedy przychodzić do pracy z własnymi długopisami. I to jest cała prawda o monieckim szpitalu, ale widziana w szerszym kontekście. Skupienie się tylko na kwestiach zarządzania i wybranie z audytu tego, co się chce wybrać, jest niczym innym jak szukaniem niepotrzebnego zamieszania. Dyrektora Pokoleńczuka już nie ma, podobnie jak głównej księgowej. Już nastąpiła duża zmiana.
Nie wszystko jest biało-czarne. Czasami szare
Nowy dyrektor zostanie wybrany w procedurze konkursowej. Na razie obowiązki pełni Marek Karp, do niedawna kierujący Uniwersyteckim Szpitalem Klinicznym w Białymstoku. Nie jest zaskoczony wynikami audytu.
- Ten, kto funkcjonuje w systemie ochrony zdrowia, zadaje sobie sprawę, że sytuacja szpitali powiatowych jest trudna. Dlatego zgodziłem się podjąć próby wyprowadzenia szpitala w Mońkach na prostą – mówi Marek Karp.
Ale też tłumaczy, że audyty przygotowane przez firmy zewnętrzne, oderwane od struktur lokalnych, wszystko widzą biało-czarnych kolorach. - A czasami ten lokalny świat jest szary - dodaje były szef USK. - Dlatego sytuację trzeba dostosować do tego, co jest możliwe tu i teraz, w konsultacji z funduszem zdrowia i właścicielem
Wprowadzenie wariantów programu naprawczego będzie już zależało od wizji nowego dyrektora i jego oceny potencjału placówki.
- Przedstawi ją zarządowi powiatu i radzie i będziemy podejmować decyzję - mówi Błażej Buńkowski. - Natomiast z banku otrzymaliśmy informację, że program naprawczy musi być dostosowany do realnych działań, które zarząd powiatu chce podjąć.
Spójna wizji rozwoju szpitala przy poszerzeniu zakresu działalności, ale też nowa kadra, bo przysłowiowe „wzmocnienie” składu i „wietrzenie” szatni jest potrzebne każdej instytucji, zapewnienie ze strony starostwa pieniędzy na inwestycje w nowe urządzenia poprawiające jakość świadczonych usług - w tym starosta widzi pomysły na przyszłość szpitala. Ale też zapowiada, że strony samorządu nie będzie zgody na to, by zrealizować część działań zawartych w programie naprawczym przedstawianym na kanwie audytu.
- Z drugiej strony widząc jak wygląda sytuacja w służbie zdrowia i mając świadomość, że za chwilę przestanie obowiązywać ustawa o sieci szpitali w 2022 roku, należy zastanowić się jak jeszcze bardziej wejść we współpracę z innymi podmiotami leczniczymi. Nie możemy być dla siebie konkurencją, bo na obecnych zasadach ustawy o lecznictwie, sami się wykończymy – nie ma wątpliwości Błażej Buńkowski.
Przypomina, że dwadzieścia lat temu próbowano połączyć szpitale w Mońkach i Knyszynie. Ale mieszkańcy Knyszyna się nie zgodzili. Skutek tego jest taki, że mamy bardzo blisko siebie, bo w odległości 14 kilometrów, dwa oddziały internistyczne mające kontrakt z NFZ. W naszym województwie podobna sytuacja jest jeszcze Sokółce (szpital powiatowy) i Dąbrowie Białostockiej (szpital miejski).
- Jeżeli mieszkańcy Knyszyna chcą, by ich miasto prowadziło swój szpital, to my jako starostwo powiatowe nie możemy wpłynąć na nich, by z tego zrezygnowali. Dopóki starczy im pieniędzy i determinacji, dopóty będzie utrzymywany. Natomiast szpital w Mońkach musi stać się na tyle konkurencyjny, a w zasadnie inny i różnorodny, by przetrwać - uważa starosta
Ale też nie ma złudzeń, że jest w stanie wpłynąć na to, by odwrócić tendencję i modę na rodzenie w prywatnych klinikach przez kobiety z Moniek. W zeszłym roku wśród mieszkanek powiatu było 300 porodów, z czego w Mońkach tylko 140. - Ponad połowa naszych mieszkanek wybiera inne miejsca na przyjście na świat dla swoich dzieci niż szpital w Mońkach. Tymczasem opłacalność porodówki kształtuje się na poziomie 500 porodów rocznie. Na dodatek niezbędne jest też utrzymywanie anestezjologa, który w razie konieczności dokona znieczulenia pacjentki. Naprawdę mamy bardzo fajny oddział w szpitalu. Zresztą moja żona urodziła w nim dwójkę dzieci.- zachwala starosta moniecką porodówkę.